各種様式・資料

各種申請様式

資格

資格取得・変更・喪失に関する届け出・・・詳しくはこちら

1.後期高齢者医療障害認定申請書および資格取得(変更・喪失)届出書(PDF形式:195KB

〔記入例〕後期高齢者医療障害認定申請書(PDF形式:254.4KB

限度額適用認定証交付申請・・・詳しくはこちら

2.限度額適用認定証交付申請書(PDF形式:82KB

〔記入例〕限度額適用認定証交付申請書PDF形式:366KB

限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請や入院日数の届け出・・・詳しくはこちら

3.限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書(PDF形式:118KB

〔記入例〕限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書PDF形式:491KB

特定疾病・・・詳しくはこちら

4.特定疾病認定申請書(PDF形式:111KB

〔記入例〕特定疾病認定申請書(PDF形式:455KB

被保険者証等の再交付・・・詳しくはこちら

5.後期高齢者医療各証等再交付申請書(PDF形式:50.3KB

〔記入例〕後期高齢者医療各証等再交付申請書(PDF形式:387KB

医療給付

療養費・・・詳しくはこちら

6.療養費支給申請書(PDF形式:174KB

〔記入例〕療養費支給申請書(PDF形式:623KB

入院時食事(生活)療養費・・・詳しくはこちら

7.食事(生活)療養費標準負担額差額支給申請書(PDF形式:182KB

〔記入例〕食事(生活)療養費標準負担額差額支給申請書(PDF形式:617KB

高額療養費・・・詳しくはこちら

8.高額療養費支給申請書(PDF形式:136KB

〔記入例〕高額療養費支給申請書(PDF形式:542KB

葬祭費・・・詳しくはこちら

9.葬祭費支給申請書(PDF形式:129KB

〔記入例〕葬祭費支給申請書(PDF形式:486KB

10.相続人代表申立書(PDF形式:141KB

〔記入例〕相続人代表申立書(PDF形式:614KB

振込口座を変更したいとき

11.振込口座変更届出書(PDF形式:133KB

〔記入例〕振込口座変更届出書(PDF形式:569KB

第三者行為(交通事故やケンカなど)によって受傷したとき・・・詳しくはこちら

交通事故

12.第三者行為による傷病届(PDF形式:197KB

13.念書兼同意書(PDF形式:124KB

14.事故発生状況報告書(PDF形式:146KB

15.誓約書(PDF形式:99KB

〔記入例〕第三者行為申請関係(PDF形式:274KB

16.人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式:138KB

〔記入例〕人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式:106KB

交通事故以外

17.第三者行為による傷病届(PDF形式:198KB

18.念書兼同意書(PDF形式:124KB

19.事故発生状況報告書(PDF形式:49KB

20.誓約書(PDF形式:99KB

〔記入例〕第三者行為申請関係(PDF形式:221KB

その他

広域連合からの各種お知らせや帳票など送付先変更をご希望の方

21.送付先変更届出書(PDF形式:68KB

〔記入例〕送付先変更届出書PDF形式:174KB

あん摩・マッサージ、はり・きゅうに関する申請様式等

「保険医療機関のみなさんへ」のページからダウンロードしてください。

医療費のお知らせに関する申請様式

22.発行申請書( PDF形式:457KB

セルフメディケーション税制に関する申請様式

23.特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書( PDF形式:145KB

〔記入例〕特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書PDF形式:163KB

委任状が必要な場合

24.委任状(PDF形式:103KB

 

広報資料

制度パンフレット・リーフレット

後期高齢者医療制度のしおり

令和5年度改訂版

 令和5年度改訂版 後期高齢者医療制度のしおり(PDF形式:2.7 MB)

※無断転載禁止

 

佐賀県の後期高齢者医療の概況

佐賀県の後期高齢者医療の概況(表紙)

佐賀県の後期高齢者医療の概況(令和4年度事業実施状況)(PDF形式:2.23 MB

プレスリリース

  • 令和元年10月1日 はり、きゅうの施術に係る療養費の不正事案について(PDF形式:188KB

 

問い合わせ

佐賀県後期高齢者医療広域連合
〒840-0201 佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地 佐賀市大和支所3F
電話:0952-64-8476 ファックス:0952-62-0150

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