各種様式・資料

各種申請様式

資格

資格取得・変更・喪失に関する届け出・・・詳しくはこちら

1.後期高齢者医療障害認定申請書および資格取得(変更・喪失)届け出書(PDF形式:197KB

〔記入例〕後期高齢者医療障害認定申請書(PDF形式:709KB

限度額適用・標準負担額減額認定・・・詳しくはこちら

2.限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式:70KB

〔記入例〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式:146KB

特定疾病・・・詳しくはこちら

3.特定疾病認定申請書(PDF形式:107KB

〔記入例〕特定疾病認定申請書(PDF形式:148KB

被保険者証等の再交付・・・詳しくはこちら

4.後期高齢者医療各証等再交付申請書(PDF形式:114KB

〔記入例〕後期高齢者医療各証等再交付申請書(PDF形式:322KB

医療給付

療養費・・・詳しくはこちら

5.療養費支給申請書(PDF形式:137KB

〔記入例〕療養費支給申請書(PDF形式:256KB

入院時食事(生活)療養費・・・詳しくはこちら

6.食事(生活)療養費標準負担額差額支給申請書(PDF形式:139KB

〔記入例〕食事(生活)療養費標準負担額差額支給申請書(PDF形式:248KB

高額療養費・・・詳しくはこちら

7.高額療養費支給申請書(PDF形式:133KB

〔記入例〕高額療養費支給申請書(PDF形式:282KB

葬祭費・・・詳しくはこちら

8.葬祭費支給申請書(PDF形式:120KB

〔記入例〕葬祭費支給申請書(PDF形式:241KB

9.相続人代表申立書(PDF形式:65KB

〔記入例〕相続人代表申立書(PDF形式:272KB

振込口座を変更したいとき

10.振込口座変更届け出書(PDF形式:118KB

〔記入例〕振込口座変更届け出書(PDF形式:199KB

第三者行為(交通事故やケンカなど)によって受傷したとき・・・詳しくはこちら

交通事故

11.第三者行為による傷病届(PDF形式:211KB

12.念書兼同意書(PDF形式:138KB

13.事故発生状況報告書(PDF形式:179KB

14.誓約書(PDF形式:111KB

〔記入例〕第三者行為申請関係(PDF形式:163KB

15.人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式:170KB

〔記入例〕人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式:170KB

交通事故以外

16.第三者行為による傷病届(PDF形式:216KB

17.念書兼同意書(PDF形式:138KB

18.事故発生状況報告書(PDF形式:59KB

19.誓約書(PDF形式:111KB

〔記入例〕第三者行為申請関係(PDF形式:124KB

その他

広域連合からの各種お知らせや帳票など送付先変更をご希望の方

20.送付先変更届け出書(PDF形式:114KB

〔記入例〕送付先変更届け出書PDF形式:539KB

あん摩・マッサージ、はり・きゅうに関する申請様式等

「保険医療機関のみなさんへ」のページからダウンロードしてください。

 

広報資料

制度パンフレット・リーフレット

後期高齢者医療制度のしおり

平成30年度改定版後期高齢者医療制度のしおり

平成30年度改定版後期高齢者医療制度のしおり ダウンロード( PDFファイル:2.3 MB )

 

佐賀県の後期高齢者医療の概況

平成29年度 佐賀県の後期高齢者医療の概況

平成29年度版 佐賀県の後期高齢者医療の概況 ダウンロード( PDFファイル:3.93 MB )

 

プレスリリース

 

問い合わせ

佐賀県後期高齢者医療広域連合
〒840-0201 佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地 佐賀市大和支所3F
電話:0952-64-8476 ファックス:0952-62-0150

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