各種様式・資料

各種申請様式

資格

資格取得・変更・喪失に関する届け出・・・詳しくはこちら

1.後期高齢者医療障害認定申請書および資格取得(変更・喪失)届出書(PDF形式:195KB

〔記入例〕後期高齢者医療障害認定申請書(PDF形式:254.4KB

限度額適用認定証交付申請・・・詳しくはこちら

2.限度額適用認定証交付申請書(PDF形式:82KB

〔記入例〕限度額適用認定証交付申請書PDF形式:366KB

限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請や入院日数の届出・・・詳しくはこちら

3.限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書(PDF形式:118KB

〔記入例〕限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書PDF形式:491KB

特定疾病・・・詳しくはこちら

4.特定疾病認定申請書(PDF形式:111KB

〔記入例〕特定疾病認定申請書(PDF形式:455KB

被保険者証等の再交付・・・詳しくはこちら

5.後期高齢者医療各証等再交付申請書(PDF形式:50.3KB

〔記入例〕後期高齢者医療各証等再交付申請書(PDF形式:387KB

医療給付

療養費・・・詳しくはこちら

6.療養費支給申請書(PDF形式:174KB

〔記入例〕療養費支給申請書(PDF形式:623KB

入院時食事(生活)療養費・・・詳しくはこちら

7.食事(生活)療養費標準負担額差額支給申請書(PDF形式:182KB

〔記入例〕食事(生活)療養費標準負担額差額支給申請書(PDF形式:617KB

高額療養費・・・詳しくはこちら

8.高額療養費支給申請書(PDF形式:136KB

〔記入例〕高額療養費支給申請書(PDF形式:542KB

葬祭費・・・詳しくはこちら

9.葬祭費支給申請書(PDF形式:129KB

〔記入例〕葬祭費支給申請書(PDF形式:486KB

10.相続人代表申立書(PDF形式:141KB

〔記入例〕相続人代表申立書(PDF形式:614KB

振込口座を変更したいとき

11.振込口座変更届出書(PDF形式:133KB

〔記入例〕振込口座変更届出書(PDF形式:569KB

第三者行為(交通事故やケンカなど)によって受傷したとき・・・詳しくはこちら

交通事故

12.第三者行為による傷病届(PDF形式:197KB

13.念書兼同意書(PDF形式:124KB

14.事故発生状況報告書(PDF形式:146KB

15.誓約書(PDF形式:99KB

〔記入例〕第三者行為申請関係(PDF形式:274KB

16.人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式:138KB

〔記入例〕人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式:106KB

交通事故以外

17.第三者行為による傷病届(PDF形式:198KB

18.念書兼同意書(PDF形式:124KB

19.事故発生状況報告書(PDF形式:49KB

20.誓約書(PDF形式:99KB

〔記入例〕第三者行為申請関係(PDF形式:221KB

その他

広域連合からの各種お知らせや帳票など送付先変更をご希望の方

21.送付先変更届出書(PDF形式:68KB

〔記入例〕送付先変更届出書PDF形式:174KB

あん摩・マッサージ、はり・きゅうに関する申請様式等

「保険医療機関のみなさんへ」のページからダウンロードしてください。

医療費のお知らせに関する申請様式

22.再発行申請書( PDF形式:178 KB

23.発行申請書( PDF形式:178 KB

委任状が必要な場合

24.委任状(PDF形式:103KB

 

広報資料

制度パンフレット・リーフレット

後期高齢者医療制度のしおり

令和3年度改訂版制度のしおり 表紙  IPEG

 令和3年度改訂版 後期高齢者医療制度のしおり(PDF形式:2.34 MB)

※無断転載禁止

 

佐賀県の後期高齢者医療の概況

20210225145808-0001

佐賀県の後期高齢者医療の概況(令和元年度事業実施状況)(PDF形式:6.19 MB)

プレスリリース

  • 令和元年10月1日 はり、きゅうの施術に係る療養費の不正事案について(PDF形式:188KB

 

問い合わせ

佐賀県後期高齢者医療広域連合
〒840-0201 佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地 佐賀市大和支所3F
電話:0952-64-8476 ファックス:0952-62-0150

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