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• 各種様式・資料

各種申請様式

資格

​1．資格取得・変更・喪失に関する届け出・・・詳しくはこちら

提出物

• 後期高齢者医療障害認定申請書および資格取得（変更・喪失）届出書（PDF形式:163KB）
  〔記入例〕後期高齢者医療障害認定申請書（PDF形式：147KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口

 

2．限度区分（限度額の適用区分）・特定疾病区分を併記した資格確認書の交付申請・・・詳しくはこちら

提出物

• 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF形式：176KB）
  〔記入例〕資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF形式：111KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口

 

3．入院日数の届け出・・・詳しくはこちら

提出物

• 長期入院日数届書（PDF形式：143KB）
  〔記入例〕長期入院日数届書（PDF形式：139KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口

 

4．特定疾病・・・詳しくはこちら

提出物

• 特定疾病認定申請書（PDF形式：118.6 KB）
  〔記入例〕特定疾病認定申請書（PDF形式：497.9 KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口

 

5．資格確認書等の再交付・・・詳しくはこちら

提出物

• 後期高齢者医療各証等再交付申請書（PDF形式:110KB）
  〔記入例〕後期高齢者医療各証等再交付申請書（PDF形式：72KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口

 

6．マイナ保険証の利用登録解除・・・詳しくはこちら

提出物

• マイナンバーカードの健康保険証　利用登録解除申請書（PDF形式：152 KB）
  〔記入例〕マイナンバーカードの健康保険証　利用登録解除申請書（PDF形式：132.6 KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口

 

医療給付

7．療養費・・・詳しくはこちら

提出物

• 療養費支給申請書（PDF形式：150.8 KB）
  〔記入例〕療養費支給申請書（PDF形式：261.9 KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口　または　佐賀県後期高齢者医療広域連合

 

8．入院時食事（生活）療養費・・・詳しくはこちら

提出物

• 食事（生活）療養費標準負担額差額支給申請書（PDF形式：173KB）
  〔記入例〕食事（生活）療養費標準負担額差額支給申請書（PDF形式：251KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口　または　佐賀県後期高齢者医療広域連合

 

9．高額療養費・・・詳しくはこちら

提出物

• 高額療養費支給申請書（PDF形式：141.5 KB）
  〔記入例〕高額療養費支給申請書（PDF形式：244.9 KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口　または　佐賀県後期高齢者医療広域連合

 

10．葬祭費・・・詳しくはこちら

提出物

• 葬祭費支給申請書（PDF形式：126.5 KB）
  〔記入例〕葬祭費支給申請書（PDF形式：679.8 KB）
• 相続人代表申立書（PDF形式：136.2 KB）
  〔記入例〕相続人代表申立書（PDF形式：585.1 KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口　または　佐賀県後期高齢者医療広域連合

 

11．振込口座を変更したいとき

提出物

• 振込口座変更届出書（PDF形式：134.8 KB）
  〔記入例〕振込口座変更届出書（PDF形式：245.4 KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口　または　佐賀県後期高齢者医療広域連合

 

12．第三者行為（交通事故やケンカなど）によって受傷したとき・・・詳しくはこちら

提出物

交通事故

• 第三者行為による傷病届（PDF形式：195 KB）
• 念書兼同意書（PDF形式：128.5 KB）
• 事故発生状況報告書（PDF形式：246.3 KB）
• 誓約書（PDF形式：102 KB）

〔記入例〕第三者行為申請関係（PDF形式：390KB）

• 人身事故証明書入手不能理由書（PDF形式：138KB）
  〔記入例〕人身事故証明書入手不能理由書（PDF形式：109.5 KB）

 

※損害保険会社・共済団体のご担当者様へ

　交通事故（第三者行為）に関する傷病届の作成支援については、以下の様式を御利用ください。

　第三者行為による傷病届様式一式（PDF形式：345.5 KB）

交通事故以外

• 第三者行為による傷病届（PDF形式：199KB）
• 念書兼同意書（PDF形式：128.5 KB）
• 事故発生状況報告書（PDF形式：87.2 KB）
• 誓約書（PDF形式：102 KB）

〔記入例〕第三者行為申請関係（PDF形式：348KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口　または　佐賀県後期高齢者医療広域連合

 

その他

13．広域連合からの各種お知らせや帳票など送付先変更をご希望の方

提出物

• 送付先変更届出書（PDF形式：68KB）
  〔記入例〕送付先変更届出書（PDF形式：174KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口

 

14．あん摩・マッサージ、はり・きゅうに関する申請様式等

提出物

• 「保険医療機関のみなさんへ」のページからダウンロードしてください。

提出先

〒840－0824

佐賀県佐賀市呉服元町7番28号 佐賀県国保会館

佐賀県国民健康保険団体連合会 審査第2課 調剤・療養費係

※郵送の場合には係名までご記入いただきますようお願いします。

※申請書を佐賀県後期高齢者医療広域連合まで送付されますと通常よりも支給が遅れる場合がありますのでご注意ください。

 

15．医療費のお知らせに関する申請様式

提出物

• 発行申請書（ PDF形式：457KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口　または　佐賀県後期高齢者医療広域連合

 

16．セルフメディケーション税制に関する申請様式

提出物

• 特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書（PDF形式：145KB）
  〔記入例〕特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書（PDF形式：163KB）

提出先

お住まいの市町の担当窓口　または　佐賀県後期高齢者医療広域連合

 

17．委任状が必要な場合

• 委任状（PDF形式：103KB）

 

広報資料

制度パンフレット・リーフレット

後期高齢者医療制度のしおり

令和7年度改訂版 佐賀県後期高齢者医療制度のしおり（PDF形式：2.59 MB）

※無断転載禁止

「令和７年度改訂版後期高齢者医療制度のしおり」訂正箇所について

• P13：交付するもの　マイナ保険証の有無に関わらず、資格確認書を交付します。
• P14：「資格情報のお知らせ」は、令和8年7月末までは交付しません。
• P18：負担割合1割、区分Iの基準額が以下のとおり改訂されました。
  • 令和7年7月31日まで　年金収入から80万円を差し引いた金額
  • ​令和7年8月1日以降　年金収入から806,700円を差し引いた金額

 

佐賀県の後期高齢者医療の概況

佐賀県の後期高齢者医療の概況（令和5年度年度事業実施状況）（PDF形式：1.28 MB）

プレスリリース

• 令和元年10月1日 はり、きゅうの施術に係る療養費の不正事案について（PDF形式：188KB）

 

問い合わせ

佐賀県後期高齢者医療広域連合
〒840-0201 佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地 佐賀市大和支所3F
電話:0952-64-8476 ファックス:0952-62-0150