1.後期高齢者医療障害認定申請書および資格取得(変更・喪失)届出書(PDF形式:195KB)
〔記入例〕後期高齢者医療障害認定申請書(PDF形式:254.4KB)
2.限度額適用認定証交付申請書(PDF形式:82KB)
〔記入例〕限度額適用認定証交付申請書(PDF形式:366KB)
3.限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書(PDF形式:118KB)
〔記入例〕限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書(PDF形式:491KB)
4.特定疾病認定申請書(PDF形式:111KB)
〔記入例〕特定疾病認定申請書(PDF形式:455KB)
5.後期高齢者医療各証等再交付申請書(PDF形式:50.3KB)
〔記入例〕後期高齢者医療各証等再交付申請書(PDF形式:387KB)
6.療養費支給申請書(PDF形式:174KB)
〔記入例〕療養費支給申請書(PDF形式:623KB)
7.食事(生活)療養費標準負担額差額支給申請書(PDF形式:182KB)
〔記入例〕食事(生活)療養費標準負担額差額支給申請書(PDF形式:617KB)
8.高額療養費支給申請書(PDF形式:136KB)
〔記入例〕高額療養費支給申請書(PDF形式:542KB)
9.葬祭費支給申請書(PDF形式:129KB)
〔記入例〕葬祭費支給申請書(PDF形式:486KB)
10.相続人代表申立書(PDF形式:141KB)
〔記入例〕相続人代表申立書(PDF形式:614KB)
11.振込口座変更届出書(PDF形式:133KB)
〔記入例〕振込口座変更届出書(PDF形式:569KB)
12.第三者行為による傷病届(PDF形式:197KB)
13.念書兼同意書(PDF形式:124KB)
14.事故発生状況報告書(PDF形式:146KB)
15.誓約書(PDF形式:99KB)
〔記入例〕第三者行為申請関係(PDF形式:274KB)
16.人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式:138KB)
〔記入例〕人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式:106KB)
17.第三者行為による傷病届(PDF形式:198KB)
18.念書兼同意書(PDF形式:124KB)
19.事故発生状況報告書(PDF形式:49KB)
20.誓約書(PDF形式:99KB)
〔記入例〕第三者行為申請関係(PDF形式:221KB)
21.送付先変更届出書(PDF形式:68KB)
〔記入例〕送付先変更届出書(PDF形式:174KB)
・「保険医療機関のみなさんへ」のページからダウンロードしてください。
22.発行申請書( PDF形式:457KB)
23.特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書( PDF形式:145KB)
〔記入例〕特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書(PDF形式:163KB)
24.委任状(PDF形式:103KB)
令和5年度改訂版 後期高齢者医療制度のしおり(PDF形式:2.7 MB)
※無断転載禁止
佐賀県の後期高齢者医療の概況(令和3年度事業実施状況)(PDF形式:7.78 MB)
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